Los internistas, en sus funciones como médicos generales y consultores, reciben solicitudes para valorar a personas con enfermedad de las partes blandas de la boca, los dientes y la faringe. Se necesita conocer el medio interior de la boca y sus estructuras peculiares, para orientar en los servicios preventivos e identificar manifestaciones bucales de enfermedades locales o sistémicas. Aún más, los internistas a menudo colaboran con los dentistas en la atención de personas con diversos trastornos médicos que afectan al buen estado de la cavidad bucal o que serán sometidas a procedimientos odontológicos que incrementarán el riesgo de que surjan complicaciones clínicas.

Enfermedades de la mucosa de la boca

Infecciones

Casi todas las enfermedades de la mucosa bucal son causadas por microorganismos (cuadro 1).

Cuadro 1. Lesiones vesiculosas, bullosas o ulceradas de la mucosa de la boca

Enfermedad	Localización habitual	Signos clínicos	Evolución
Enfermedades por virus
Gingivoestomatitis herpética aguda primaria (por virus de herpes simple [HSV] de tipo 1, y raras veces de tipo 2)	Mucosa de labios y boca (mucosa vestibular, gingival y lingual)	Vesículas labiales que se rompen y encostran y vesículas intrabucales que muestran úlceras muy rápidamente; causan gran dolor; gingivitis aguda, fiebre, malestar general, fetidez del aliento y linfadenopatía cervical; afecta predominantemente a lactantes, niños y adultos jóvenes	Cura espontáneamente en 10 a 14 días. Salvo que se infecten en forma secundaria, las lesiones que duran más de tres semanas no son causadas por infección primaria por virus de herpes simple
Herpes labial recurrente (calentura o fuegos)	Unión mucocutánea de los labios; piel peribucal	Grupos de vesículas que después de mostrar erupción coalecen para romperse y encostrarse; duelen al tacto o con el contacto con alimentos muy condimentados	Dura en promedio una semana, pero el cuadro puede ser duradero si se infecta en forma secundaria. Si la lesión es grave los antivíricos tópicos o ingeridos pueden acortar el tiempo de curación
Herpes intrabucal simple recurrente	Paladar blando y encía	Vesículas pequeñas sobre epitelio queratinizado que se rompen y coalecen; dolorosas	Cura espontáneamente en una semana, aproximadamente. Si el herpes es intenso, los antivíricos tópicos o ingeridos pueden acortar el tiempo de curación
Varicela (virus de varicela-zoster)	Encía y mucosa de la boca	Las lesiones en la piel se acompañan a veces de vesículas pequeñas en la mucosa de la boca, que se rompen para formar úlceras superficiales. Pueden coalecer hasta formar grandes lesiones ampollosas que se ulceran; la mucosa puede mostrar eritema generalizado	Las lesiones curan espontáneamente en dos semanas
Herpes zoster (reactivación del virus de varicelazoster)	Carrillos, lengua, encía o paladar blando	Erupciones vesiculares unilaterales y úlceras con un perfil lineal que siguen la distribución sensitiva del nervio trigémino o de alguna de sus ramas	Curación gradual sin dejar cicatrices, salvo que haya infección secundaria; es frecuente la neuralgia posherpética. El aciclovir, el fanciclovir o el valaciclovir por vía oral acortan el tiempo de curación y disminuyen la neuralgia posherpética
Mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr)	Mucosa de la boca	Fatiga, faringitis, malestar general, fiebre y linfadenopatía cervical; por lo común algunos días antes de la linfadenopatía surgen innumerables úlceras pequeñas, aparecen puntos hemorrágicos en la encía y múltiples petequias en la unión del paladar blando y duro	Las lesiones en la boca desaparecen en la convalecencia; no está indicado tratamiento alguno, salvo el uso de glucocorticoides, si la tumefacción de las amígdalas pone en peligro la ventilación
Herpangina (virus coxsackie A; posiblemente también virus coxsackie B y Echo)	Mucosa de la boca, faringe, lengua	Fiebre, faringitis y vesículas bucofaríngeas, todas de comienzo inmediato, por lo común en niños menores de cuatro años en los meses cálidos (verano); congestión faríngea difusa y vesículas (1 a 2 mm) de color blanco grisáceo rodeadas de aureola roja; las vesículas se agrandan y ulceran	Período de incubación de dos a nueve días; hay fiebre durante uno a cuatro días; la recuperación se produce en forma satisfactoria
Enfermedad de mano, pie y boca (glosopeda) (la partícula más común es el virus coxsackie A16)	Mucosa de la boca, faringe, palmas y plantas	Fiebre, malestar general, cefalea con vesículas bucofaríngeas que se tornan úlceras dolorosas y superficiales; cuadro muy infectante que por lo común afecta a niños menores de 10 años	Período de incubación que dura dos a 18 días; las lesiones curan espontáneamente en dos a cuatro semanas
Infección primaria por VIH	Encías, paladar blando y faringe	Gingivitis aguda y úlceras bucofaríngeas que se acompañan de un cuadro febril similar a la mononucleosis y que incluye linfadenopatía	El cuadro anterior es seguido por seroconversión de VIH, infección asintomática por VIH, y al final enfermedad por dicho virus
Enfermedades por bacterias u hongos
Gingivitis ulceronecrosante aguda (“boca de trinchera”, infección de Vincent)	Encías	Dolor y hemorragia de la encía, caracterizada por necrosis y úlceras de las papilas gingivales y los márgenes y además linfadenopatía y fetidez de la boca	Con el desbridamiento y el lavado a base de agua oxigenada diluida (1:3) se obtiene alivio en 24 h; se pueden usar antibióticos en trastornos extraordinariamente agudos; el trastorno puede reaparecer
Sífilis prenatal (congénita)	Paladar blando, maxilar inferior, lengua y dientes	Afectación por gomas del paladar, maxilar inferior y huesos de la cara, incisivos de Hutchinson, molares en “mora”, glositis, placas mucosas y grietas en los ángulos de la boca	Deformidades de piezas dentales permanentes (irreversibles)
Sífilis primaria (chancro)	La lesión surge en el punto de entrada del microorganismo; puede aparecer en labios, lengua o zona amigdalina	Pápulas pequeñas que se transforman rápidamente en una gran úlcera indolora con borde indurado; linfadenopatía unilateral; el chancro y los ganglios linfáticos contienen espiroquetas; entre la tercera y la cuarta semanas se tornan positivas las pruebas serológicas	Curación del chancro en uno a dos meses, seguido de sífilis secundaria en seis a ocho semanas
Sífilis secundaria	La mucosa de la boca es afectada a menudo con “manchas” o placas mucosas predominantemente en el paladar blando y también en comisuras de la boca	Lesiones maculopapulosas de la mucosa bucal de 5 a 10 mm de diámetro con una úlcera central cubierta por una membrana grisácea. En las superficies mucosas de diversas zonas hay erupciones y también en la piel, acompañadas de fiebre, malestar general y faringitis	Las lesiones pueden persistir desde semanas hasta un año
Sífilis terciaria	Paladar blando y lengua	Infiltración por gomas del paladar y la lengua seguido de úlceras y fibrosis; la atrofia de las papilas de la lengua ocasiona el signo característico de “lisura” de ese órgano e inflamación	Las gomas pueden destruir el paladar y perforarlo por completo
Gonorrea	Las lesiones pueden aparecer en la boca en el sitio de inoculación o en forma secundaria por propagación hematógena desde el foco primario en otras partes	La mayor parte de las infecciones faríngeas son asintomáticas; pueden producir ardor o prurito; la bucofaringe y las amígdalas pueden ulcerarse y mostrar eritema; la saliva es viscosa y fétida	Más difícil de erradicar que la infección urogenital, aunque la faringitis por lo común muestra resolución con los antimicrobianos apropiados
Tuberculosis	Lengua, área amigdalina, paladar blando	Surge una úlcera indolora y única, irregular de 1 a 5 cm cubierta de un exudado persistente; tiene un borde firme “socavado”	Es frecuente la autoinoculación a partir de la infección pulmonar; las lesiones muestran resolución con los antimicrobianos apropiados
Actinomicosis cervicofacial	Hinchazón en regiones de la cara, cuello y suelo de la boca	La infección puede vincularse con la extracción de una pieza dental, fractura del maxilar inferior o salida de un molar; en su forma aguda se asemeja a un absceso piógeno agudo, pero contiene “gránulos de azufre” amarillentos, micelios grampositivos y sus hifas	En forma típica, las zonas hinchadas son duras y aumentan de tamaño de manera indolora; surgen múltiples abscesos con fístulas húmedas; la penicilina es el fármaco de primera línea y por lo regular se necesita una operación
Histoplasmosis	Cualquier área de la boca, particularmente la lengua, las encías o el paladar	Lesiones nodulares, verrucosas o granulomatosas. Las úlceras están induradas y dolorosas; por lo común la vía de propagación es hematógena o el foco inicial está en pulmones, pero puede ser primaria	Se necesitan antimicóticos de acción sistémica para combatir el trastorno

Las úlceras :constituyen algunas de las lesiones más frecuentes de la mucosa de la boca. Tienen múltiples causas posibles, pero el hospedador y el perfil de las lesiones, que incluyen la presencia de signos sistémicos, facilitan el diagnóstico diferencial (cuadro 1). Casi todas las úlceras agudas son dolorosas y ceden por sí solas. La mayor parte de ese grupo lo constituyen las úlceras aftosas recurrentes y la infección por herpes simple. Las úlceras aftosas persistentes y profundas pueden ser idiopáticas y surgir junto con la infección por VIH/SIDA. Las lesiones aftosas suelen ser la manifestación inicial de la enfermedad de Behçet. Pueden aparecer lesiones de aspecto similar, aunque menos dolorosas en el síndrome de Reiter, y a veces aparecen úlceras aftosas en fases del lupus discoide o del lupus eritematoso sistémico. También aparecen úlceras similares a aftas en la enfermedad de Crohn, pero a diferencia de la variedad aftosa frecuente, su cuadro histológico incluye inflamación granulomatosa. Se ha comunicado que las aftas recurrentes en algunos individuos con enfermedad celíaca desaparecen cuando se elimina el gluten de la alimentación.

Halitosis

La halitosis o “mal aliento” normalmente proviene de la cavidad bucal o de las vías nasales. El mal olor proviene de compuestos sulfurados volátiles que surgen de la descomposición bacteriana de alimentos y restos celulares. Entre las causas comunes están la enfermedad periodontal, la caries y las formas agudas de gingivitis, prótesis con ajuste deficiente, abscesos de la cavidad bucal y “recubrimiento” (sarro) de la lengua. El tratamiento incluye corregir el desaseo, tratar la infección y cepillar la lengua. Cualquier causa de xerostomía producirá y exacerbará la halitosis. El olor pasajero con algún alimento como el ajo puede por sí mismo identificarse. En algunos casos el mal aliento proviene de “bolsas” llenas de restos tisulares (hísticos) en las criptas amigdalinas, divertículo esofágico, estasis de esófago (como se observa en casos de acalasia y estenosis), sinusitis y absceso pulmonar. Unas cuantas enfermedades sistémicas originan olores característicos: insuficiencia renal (olor amoniacal, a orina), insuficiencia hepática (a pescado) y cetoacidosis (olor dulzón frutal). La gastritis por Helicobacter pylori también puede acompañarse de aliento amoniacal. Para diferenciar entre un origen bucal y nasal del problema, se tapa la nariz con los dedos en tanto se expulsa aire por la boca, y se cierra esta última mientras se expulsa aire por las vías nasales. Si no se puede detectar en forma objetiva el olor, habrá que pensar en la posibilidad de seudohalitosis o incluso halitofobia, que representan grados variables de enfermedad psiquiátrica.

Semiología quirúrgica

martes, 7 de febrero de 2012

inspección de la cabeza y el cuello.

Manifestaciones bucales de las enfermedades

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