Examen genitales externos femeninos:

Acompañante.

Vegija vacía.

Exposición.

Iluminación.

Comunicación.

Posición mas frecuente de litotoma, además existe la de Sims, genopectorial.

Inspección:

Ø    Forma y desarrollo.

Ø    Ulceraciones.

Ø    Tumores.

Ø    Condilomas.

Ø    Irritación.

Ø    Clítoris.

Ø    Himen.

Ø    Hematocolpos

Ø    Cambios en la coloración.

Ø    Zonas blanquecinas.

Ø    Cicatrices.

Palpación:

Ø    Tacto vaginal.

Ø    Glándulas de Skene.

Ø    Glándula Bartholin.

Ø    Palpación bimanual.

Ø    Palpación de los anexos( trompa, ovarios )

Además a la hora de realizar este examen el especialista debe percatar si hay presencia de:

Ø    Condilomas acuminados.

Ø    Enf. Contagiosa.

Ø    Carcinoma vulvar.

Ø    Linfogranuloma veneria.

Ø    Polipo cervical.

Ø    Cervicitis cronica.

Ø    Trichomonas vaginalis.

Ø    Flujo candidiasis.

Ø    Endometritis.

Ø    Salpingitis.

Ø    Prolapso uterino.

Ø    Etc.

Embarazo normal:

•    Signo de Hegar: Signo precoz del embarazo suministrado por la palpación bimanual que permite comprobar, a partir de la 10.a semana aproximadamente, el reblandecimiento del útero; este estado especial del órgano es particularmente fácil de apreciar cuando se provoca la anteflexión del cuerpo sobre el cuello. 
•  
•    Signo de Chadwick: coloración violeta de la mucosa vaginal, debajo del orificio uretral, observada a partir de la cuarta semana del embarazo.
•    Amenorrea.

Los tumores de ovario son de tamaño grande y parecen un embarazo.

El embarazo ectópico  es una complicación del embarazo en la que el óvulo fertilizado o blastocito se desarrolla en los tejidos distintos de la pared uterina, ya sea en la trompa de Falopio (lo más frecuente) o en el ovario o en el canal cervical o en la cavidad pélvica o en la abdominal, Cuando el embarazo ocurre en el endometrio del útero se le conoce como embarazo eutópico.

Examen de los genitales masculinos y próstata.

Conceptos de anatomía.

Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el escroto, la próstata y las vesículas seminales.
El pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral.
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un material sebáceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma.
El escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testículos con sus correspondientes epidídimos. Por encima de los testículos se identifican los cordones espermáticos que están formados por los conductos deferentes, los vasos sanguíneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del músculo cremasteriano.
Los testículos son glándulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epidídimo que cumple una función de depósito y sitio de tránsito y maduración de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epidídimo, asciende por el cordón espermático, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesículas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la próstata. El semen está formado por los espermios más las secreciones de los conductos deferentes, las vesículas seminales y la próstata.
La próstata es una glándula como una castaña que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y está formada por dos lóbulos laterales y un lóbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lóbulos laterales separados por un surco en la mitad.
El drenaje linfático del pene y del escroto se efectúa hacia los ganglios inguinales, y el de los testículos, hacia los ganglios intraabdominales.

Examen de los genitales.

El examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y por lo mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un área muy sensible para los hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.
El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. Las partes que se deben identificar son:

• el vello pubiano
• el pene
• el glande
• el meato uretral
• el escroto
• los testículos
• los epidídimos
• los cordones espermáticos.

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

• Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.

• Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.

• Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida).

• Balanopostitis es una inflamación del glande y del prepucio.

• Hipospadias: es una condición con que nace la persona donde el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral.

• Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las úlceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifilítico que es una úlcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas después de una exposición a la enfermedad.

• Herpes genital: son vesículas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infección por el virus herpes simple tipo 2.

• Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales.

• Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeñas pápulas algo umbilicadas en el centro, son de transmisión sexual y se deben a infecciones por virus.

• Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.

• Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.

• Uretritis: se puede encontrar una secreción que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, según las causas probables (ej.: infección por gonococo)

El escroto y su contenido.

En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebáceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, síndrome nefrósico o cirrosis hepática.
En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testículo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se podrían palpar usando los dedos pulgar, índice y medio. Cuando el músculo cremasteriano retrae los testículos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testículo para asirlo en forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o nódulo en la superficie del testículo que pueda indicar la presencia de un cáncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una ecotomografía.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testículos de vez en cuando buscando la aparición de nódulos. Durante un baño de tina con agua caliente o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cáncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeñas, a una masa de mayor tamaño, peso y consistencia.
También se debe examinar los epidídimos, los conductos deferentes y el cordón espermático. Los epidídimos se palpan como un cordón que sigue el borde posterolateral de los testículos y que es más grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones espermáticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

• Cáncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y los 30 años.

• Quiste de la cabeza del epidídimo o espermatocele: es una formación quística que se palpa como un nódulo en la cabeza del epidídimo, fuera de los límites del testículo. En general, es de evolución benigna.

• Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulación de líquido en la túnica vaginal que es una membrana que rodea al testículo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenómeno de transiluminación que consiste en que la luz difunde en un área extensa correspondiente al líquido acumulado.

• Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de volumen y está muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia la atrofia.

• Epididimitis: es una inflamación del epidídimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o de la próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis.

• Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulación de la glándula. El testículo se ve retraído y la palpación es extremadamente dolorosa.

• Hidátide torcida: es otra condición que se acompaña de dolor. Se palpa un pequeño nódulo sensible hacia el polo superior. Es más frecuente de encontrar en niños en edad puberal.

• Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático. Se observa más frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminución de la fertilidad.

• Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no logró descender a la bolsa escrotal y quedó en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cáncer.

Condiciones en las cuales se encuentran testículos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de estrógenos, cirrosis hepática o alteraciones cromosómicas (síndrome de Klinefelter).
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.

Próstata.

La próstata se evalúa mediante el tacto rectal (se recomienda ver el capítulo sobre examen de abdomen).
La próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y consistencia elástica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lóbulos laterales. Las vesículas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más arriba.
Con la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la protrusión hacia el lumen del recto; el surco en la línea media se vuelve más difícil de identificar. Si se palpan nódulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cáncer.
Los programas de detección precoz de cáncer prostático recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 años, o antes, si existen antecedentes de cáncer en familiares cercanos. Los métodos más usados para evaluar la glándula son el tacto rectal y la determinación del antígeno prostático específico.
La próstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo séptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una colección purulenta (absceso prostático). En esos casos, la glándula está aumentada de tamaño y es muy sensible a la palpación.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: Fimosis, parafimosis, balanitis, balanopostitis, hipospadias, úlceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis, epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.


 

Examen de las extremidades

El examen de las extremidades resulta fácil y rápido de llevar a cabo. Si el paciente se queja precisamente de una extremidad o en ella se descubren anomalías, aveces resulta necesario proceder a exámenes más detallados y específicos.

Posición. Extremidad Superior.

El paciente debe estar sentado, con los hombros descubiertos.


Inspección:
Se compararan los brazos en busca de asimetrías, deformidades, atrofia o hinchazón. Obsérvese el color de la piel, la presencia de manchas de cualquier tipo y vigílese el estado de las uñas. Hay que contar los dedos, para que no pase inadvertida una sindactilia o polidactilia congénita.



Palpación: Obsérvense los pulsos radial. cubital. humeral y axilar. Para comprobar la permeabilidad y el flujo de la sangre por estos vasos la prueba de comprensión es una buena alternativa.
Palpar la palma de la mano y observar la temperatura y humedad.

Extremidad inferior:
Posición: Las piernas deben examinarse en ambas posiciones, de pie o acostado.

Inspección:
Observar la piel, su color e investiguese la presencia de úlceras o pigmentaciones.

Palpación: Compárese la temperatura de la piel del pie, parte baja de las piernas y muslo. Busque las pulsaciones de las arterias femoral, poplitea, tibial posterio y pedia. La arteria femoral se palpa entre la espinal iliaca anterosuperior y la sinfisis del pubis. La arteria poplitea se palpa en el espacio popliteo, la arteria tibial posterior se palpa entre el tendón de aquiles y el maleolo interno, la arteria pedia entre el tobillo y la base de los dedos.

Cuadros particulares:
La mano esta muy expuesta a infeccion bacteriana, y a traumatismos que suelen ser la causa de la mayor parte de las afecciones.

Algunos cuadros que se presentan son:
Paroniquia: es una infección de la piel alrededor de la uña.
Panadizo: es una infección del espacio cerrado en la pulpa de la punta del dedo.
Antrax y furúnculos.
Infecciones por mordedura humana.
Tenosinovitis.

Panadizo

Paroniquia

Lesiones diversas de las extremidades:
En las extremidades podemos encontrar diversas lesiones como son:

Sindactilia: Dos o mas dedos estan unidos por una membrana.
Polidactilia: Presencia de dedos suplementarios en manos o pies.
Callos
Melanomas
Contactura de Dupuytren
Dedo en martillo: una hiperflexión brusca y violenta de la punta del dedo.
Ganglión: acúmulo de liquido muscinoso unido a una articulación.
Tenosinovitos estenosante.
Uña encarnada
Enfermedad de charcot.
Entre otras patologías.

Examen vascular periférico Conceptos de anatomía y fisiología Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatomía. Se distinguen las venas profundas y las venas superficiales. El 90% del retorno venoso se efectúa por las venas profundas. Entre las venas superficiales se distinguen: Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del maléolo medial y sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal, en el lado medial del muslo. Vena safena menor: se forma por el lado del pie y sube por la parte posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplíteo. Entre la safena mayor y la menor existen anastomosis venosas. Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a través de venas perforantes o comunicantes. Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su interior unas válvulas unidireccionales que dirigen la sangre: (1) en el sentido de retorno hacia el corazón (2) desde las venas superficiales hacia las profundas. El retorno de la sangre también se ve favorecido por la contracción de los músculos, como ocurre al caminar o correr. Cuando las válvulas fallan por dilatación de las venas o alteración de su estructura, como ocurre cuando ha habido flebitis, la presión hidrostática de la columna de sangre aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona está de pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las válvulas (que están incompetentes). Este aumento de la presión hidrostática favorece la salida de líquido y la formación de edema. La presión hidrostática se puede transmitir a la red venosa superficial a través de: (1) venas comunicantes o perforantes con válvulas incompetentes (2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema profundo. Esto favorece el desarrollo de várices y con el tiempo se generan alteraciones tróficas de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentación, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis) y la formación de úlceras varicosas de difícil cicatrización. Conviene hacer alguna mención del sistema linfático que es una extensa red vascular que contribuye a drenar líquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulación venosa. Esta red comienza con pequeños capilares linfáticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfáticos que cumplen una importante función inmunológica. En la sección del examen general se vieron los principales grupos de ganglios que pueden llegar a examinarse, aunque existen muchos más en ubicaciones profundas. Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se intercambian líquidos, electrolitos y distintas moléculas. Conviene tener presente que: (1) La presión hidrostática intravascular tiene una importante participación en la salida de agua desde el intravascular al extravascular. (2) La presión oncótica, determinada fundamentalmente por los niveles de albúmina en la sangre, contribuye a la entrada del líquido. También puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de causa anafiláctica). Si la presión hidrostática está aumentada o la presión oncótica está disminuida, se favorece la formación de un edema blando. Éste se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al aplicar presión con un dedo se produce una depresión en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fóvea). Si el problema es un menor drenaje linfático, se forma un edema duro (ej: después de una mastectomía radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro). Examen Físico Sistema arterial Ya se vio en un capítulo anterior las características de los pulsos arteriales y los lugares en donde se palpan. Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclerótico los pulsos se sienten débiles en los sectores comprometidos o no se palpan. Cuando existen lesiones críticas arteriales se puede presentar claudicación intermitente, que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efectúa una mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se alivia con el reposo. En una obstrucción arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve pálido y frío, y se genera dolor. Según el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias). En la insuficiencia arterial crónica se encuentran pulsos débiles o ausentes, frialdad distal y alteraciones tróficas (piel delgada, pérdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uñas gruesas). Puede haber úlceras en las zonas más isquémicas o desarrollarse una gangrena seca de algún ortejo (muerte de tejidos isquémicos que evolucionan a una momificación). También se presenta claudicación intermitente. Cuando el paciente está acostado y se le levantan las piernas (unos 60º), los pies se ponen pálidos, en cambio, cuando las piernas se bajan (sentándose o poniéndose de pie), se observa lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso; después de un rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de la circulación colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular. Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares periféricas son: (1) vasculitis: por compromiso de pequeños vasos (lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, etc.); (2) fenómenos embólicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas, trombos auriculares, etc. (3) tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger. Sistema Venoso Entre las alteraciones más frecuentes de encontrar están las várices, especialmente procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son más proclives a presentarlas. En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por causas traumáticas, infecciosas o químicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de cánulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona inflamada, dolor y se palpa un cordón correspondiente a la vena inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se produce un coágulo, pero el riesgo de una embolía es bajo, salvo cuando el coágulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (ej: cuando está cerca del cayado de la safena larga). En las venas profundas también se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una embolía pulmonar es mayor y desgraciadamente, no siempre los signos clínicos son evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna, el cual será más extenso mientras más arriba llegue el compromiso trombótico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual además se nota como si estuviera infiltrada y por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares, éste está reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendón aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la pierna, se ve aumento de la circulación colateral, ya que la sangre se desvía de las venas profundas que están con coágulos, hacia las superficiales. En cuadros de insuficiencia venosa crónica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan várices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensión venosa se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios tróficos en la piel, especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentación, la piel se nota frágil y puede aparecer una úlcera, especialmente hacia el lado medial. En esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostásicas. El conjunto de estas manifestaciones se conoce como síndrome posflebítico. Otras úlceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son: (1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara externa o posterior (2) En pacientes diabéticos con neuropatía y microangiopatía, que tienen menor sensibilidad en los pies. Las úlceras son de difícil cicatrización y frecuentemente se infectan. (3) Úlceras de decúbito en enfermos que no se pueden mover por sí solos. Los pies de los diabéticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el paciente tenga una neuropatía sensitiva y fenómenos isquémicos que pueden facilitar el desarrollo de úlceras o la complicación más temida, la gangrena húmeda (combinación de isquemia e infección polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua caliente. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN LABORATORIO DE EXPLORACIONES VASCULARES TROMBOSIS EMBOLIAS DOPPLER BASAL Sector previo a lesión. Nivel lesión. Sector distal a lesión. Disminución o ausencia del reflujo diastólico. Ausencia de flujo. Puede o no existir señal testigo, no hay reflujo diastólico. Disminución o ausencia del reflujo diastólico. Ausencia de flujo. Ausencia de señal. PRESIONES SEGMENTARIAS Sector distal a lesión. Disminución o ausencia, puede ser normal. Disminución o ausencia. COLATERALIDAD Suele estar desarrollada (anastomótica magna) Ausente. ECO-DOPPLER COLOR Ausencia de compresiones extrínsecas. Pared vaso anormal (ateroesclerosis). Trombo fresco. Aumento saturación colorimétrica en colaterales. Ausencia de compresiones extrínsecas. Pared vaso normal. Trombo fresco, puede que trombo antiguo. No aumento de color en colaterales. El Doppler suele ser suficiente para facilitar un diagnóstico correcto del nivel lesional, pero hay situaciones específicas ante las que se debe recurrir a la  lesion.

.