Examen físico del tórax

Dr. Gerardo de La Llera Domínguez

Serán tratadas en este tema sólo las afecciones quirúrgicas del tórax.

El examen físico del tórax, se realizará siempre que se pueda con el paciente sentado, para poder tener acceso a las paredes anterior, posterior y laterales, al unísono del lado derecho e izquierdo, que permitan la comparación, cosa que no se lograría si por alguna razón de mucha envergadura, se está obligados a examinar el paciente acostado, por ejemplo en estado de coma o shock. En este caso se examina el paciente en decúbito supino primero e irlo rotando de posición.

Al igual que en todo examen físico, en el tórax se realizarán, las maniobras de inspección, palpación, percusión y auscultación, cuya realización se describe someramente a continuación:Inspección
Se efectuará ordenadamente de arriba hacia abajo, en cara anterior, comenzando en las fosas supraclaviculares y después en cara posterior, comparando cada uno de los hemitórax. Por último, se realizará en cada una de las regiones laterales.

Durante la maniobra de la inspección es obligado medir la FR, que se efectuará observando el paciente y realizando el conteo sin invitarlo a que respire, quien lo hará espontáneamente. La cifra para el adulto sano es de 16 a 20 respiraciones por minuto y en el niño la frecuencia es mayor y puede ser de 30 a 40.

Palpación En la expansión torácica se realiza esta maniobra colocando el examinador sus manos abiertas en la base del tórax, por la parte posterior, de forma que los dos pulgares coincidan en la columna vertebral y se invita al paciente a que haga una inspiración profunda. Ambos hemitórax se distienden y se advertirá que los pulgares se separan de la línea media. Se podrá observar si la expansión es adecuada y si un hemitórax se expande más que el otro. En las vibraciones vocales se realiza la maniobra colocando el examinador la palma de sus manos en la parte posterior de cada hemitórax, que va desplazando desde el vértice hasta la base, gradualmente aplicando la mano en forma alterna en cada hemitórax en la medida que va descendiendo, para poder comparar un lado y el otro. Los tumores o cualquier otra patología serán palpados en la forma habitual, determinando tamaño, consistencia, superficie y límites.
Percusión

Se realiza en la cara posterior, anterior y lateral de cada hemitórax, en forma descendente y se percute también en la fosa supraclavicular. En la cara anterior, se debe percutir el área cardíaca, para precisar sus límites. También en la pared anterior se percutirá la zona esternal para explorar el mediastino y se precisarán las zonas de sonoridad normal, matidez o timpanismo.
Auscultación
En forma descendente se comparan ambos hemitórax y se exploran las fosas supraclaviculares, el área cardíaca y la zona del esternón. Se escucharán el murmullo vesicular normal, crepitantes, subcrepitantes o zonas de silencio auscultatorio. En el área cardíaca se escucharán los ruidos cardíacos, precisando sus características.

Para su mejor comprensión se deben estudiar los epígrafes: el examen del tórax en cirugía electiva, tórax en el trauma y tórax operado.

Deformidades
Existen deformidades, que sin ser tributarias de tratamiento quirúrgico por necesidad, pueden tener relación con cualquier tipo de intervención quirúrgica.

Tórax en tonel: a la inspección se aprecia que los diámetros anteroposterior y lateral son parejos y por lo general corresponden a pacientes enfisematosos que soportan mal la anestesia.

Pectum excavatum: se aprecia una depresión en la parte baja del tórax en la parte frontal, que se corresponde con el extremo inferior del esternón, que en ocasiones puede poner en contacto estas estructuras con la columna vertebral desplazando el corazón. Al igual que el anterior puede presentar trastornos en la ventilación. Desde el punto de vista estético, pueden ser quirúrgicos.

Tórax retraído: se observa un hemitórax más pequeño que el otro donde las costillas se encuentran muy unidas, con espacios intercostales muy estrechos o inexistentes y en ocasiones las propias costillas cabalgando unas sobre otras. Se presenta esta deformidad en afecciones crónicas pulmonares como fribrosis. Se parece al cuadro de las cifoescoliosis, con curvatura de la columna vertebral hacia el lado afecto, sólo que por otra causa. La tráquea también se encuentra desviada hacia ese lado, lo que se puede comprobar palpándola en la base del cuello. El estrechamiento de los espacios intercostales parcial o total de un hemitórax con retracción del mismo y desviación de la tráquea hacia el lado afecto, se puede ver también en la atelectasia extensa.

Tórax abombado: Es el caso contrario al anterior, donde un hemitórax se encuentra más abultado que el otro, con los espacios intercostales ensanchados. Puede ser por diversas causas, pero con frecuencia se trata de colecciones líquidas en el espacio pleural. Otras causas pueden ser tumores de gran tamaño del pulmón o pleura y se describen también en el caso de hernias diafragmáticas grandes.

En ocasiones el abombamiento es sólo parcial y ocupa la fosa supraclavicular, en cuyo caso puede deberse a la acumulación de grasa o la presencia de un tumor que puede ser una adenopatía en ocasiones metastásica o del propio vértice pulmonar. En este último caso puede estar acompañado de una irritación del simpático con el signo de Pourfour du Petit, con exoftalmos y midriasis en el ojo del lado afecto o destrucción del propio simpático en cuyo caso se produce el signo de Claude Bernard Horner con enoftalmos y miosis. Todos estos casos en los que existe una afección crónica pulmonar con insuficiencia respiratoria y por tanto hipoxia mantenida, obligan al examen de las manos donde podrán observarse dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj.

Tumores
Lipomas y quistes sebáceos: se observan en cualquier sitio de la pared del tórax, sobre todo en la parte posterior, como un aumento de volumen liso y regular, que cuando se palpan se puede apreciar que no están adheridos a los planos profundos ni a la piel en los casos de lipomas y adheridos a la piel si son quistes sebáceos.

Sarcomas: son frecuentes en la pared del tórax y se ven como un aumento de volumen a veces irregular.

Neurofibromas: se aprecian como tumores redondeados, prominentes y múltiples y se presentan en la enfermedad de Von Reklinhausen.

Condromas: aparecen como tumores, que ocupan la posición la unión de las costillas con los cartílagos costales en forma de tumor prominente, que a la palpación se encuentran fijos al plano más profundo.

Aneurisma de la aorta: se puede ver como un tumor redondeado, bastante localizado en la cara anterior del tórax, en el hemitórax izquierdo a nivel de los primeros espacios intercostales y da la impresión de tener aspecto inflamatorio. Es muy raro verlo en la actualidad, pero se debe tener presente y no confundirlo con un absceso de la pared que pudiera plantear la incisión y drenaje. Las consecuencias de este error, serán desastrosas.

Infecciones

Forúnculos y abscesos: como en el resto del cuerpo se pueden observar estas lesiones, que se presentan con las características de las infecciones localizadas, es decir, tumor, dolor y rubor; a veces son quistes sebáceos infectados.

Ántrax: es raro verlos en el tórax, ya que la localización más frecuente es en el cuello, pero cuando aparecen, se presentan como una zona abultada, enrojecida, con múltiples orificios, por donde sale pus; en estos casos además se debe investigar una posible diabetes.
Tiraje
Cuando existe un proceso obstructivo de vías respiratorias altas de mayor o menor urgencia, se puede observar sobre todo en niños pequeños, donde el tórax es más flexible, la depresión de los espacios intercostales y parte baja del esternón con el apéndice xifoides durante la inspiración, que se hace con mucha dificultad. Se acompaña generalmente de cianosis y ruido laríngeo. Se debe de inmediato revisar la orofaringe en busca de algún cuerpo extraño para extraerlo. De lo contrario, requiere casi siempre de la realización de una traqueostomía o coniotomía de urgencia.
Cianosis
Esta coloración azulosa traduce por supuesto hematosis dificultosa, que se corresponde con procesos obstructivos que requieren una terapéutica de urgencia.

Frecuencia respiratoria

El aumento de la frecuencia con respiraciones superficiales, puede denotar un proceso séptico. La dificultad en la inspiración que requiere esfuerzo y contracción exagerada de los músculos torácicos es signo de obstrucción de las vías aéreas superiores.
Palpación
Expansión disminuida: cuando es en forma bilateral se relaciona con una obstrucción de las vías aéreas superiores y se podrá observar en forma unilateral, en casos de colección aérea o líquida de magnitud en una de las cavidades pleurales. También puede observarse en la atelectasia por obstrucción de bronquio principal, lo que se advertirá en el examen del tórax operado.

Vibraciones vocales: existe disminución de las vibraciones vocales en un hemitórax o parte de él, al igual que la disminución de la expansión en los pacientes que presentan colección de aire o líquido en el espacio pleural. Se puede ver también este signo en tumores voluminosos del pulmón y pueden estar aumentadas en algunos procesos de condensación del pulmón.
Tumores
Lipomas: consistencia blanda, no adheridos a planos superficiales ni profundos.

Quistes sebáceos: consistencia firme, no adheridos a planos profundos pero sí a la piel. Ambos son de superficie lisa y regular.

Sarcomas y condromas: de consistencia dura, firmes y adheridos a planos profundos de superficie algo irregular.

Metástasis en fosa supraclavicular y vértice de la axila: masa dura firme, adherida a veces a planos profundos. No dolorosa.
Percusión

Matidez: aparece en la zona ocupada por una colección líquida en el espacio pleural. Si es sólo líquido, el límite superior sigue una línea oblicua hacia arriba que es la curva de Damoiseau, también se puede encontrar matidez en tumores voluminosos y periféricos de pleura o pulmón y es posible encontrar matidez en procesos de condensación pulmonar.

En casos de abscesos subfrénicos de gran tamaño, es posible que eleven el hemidiafragma correspondiente de forma que sus signos se aprecian en el examen del tórax, donde se podrá apreciar una matidez en la base del hemitórax correspondiente. En estos casos se diferencia de un derrame pleural en que en el absceso subfrénico, el límite superior de la matidez es una línea de convexidad superior y ya se percibió que en el derrame es una línea oblicua hacia arriba.

Timpanismo: se encuentra en los pacientes con neumotórax, en los que se ha coleccionado aire en la cavidad pleural. Puede existir timpanismo localizado en pacientes con enfisema localizado del pulmón, lo que puede ser un signo precoz de cáncer del pulmón por obstrucción parcial de un bronquio. Cuando en la cavidad pleural se acumula aire y líquido, éste ocupa la parte inferior y entonces el límite superior de este derrame es una línea horizontal.
Auscultación
Crepitantes y subcrepitantes: aparecen en zonas donde existe algún proceso inflamatorio del pulmón como neumonías.

Roce pleural: se escucha en aquellos casos que han presentado un derrame pleural y es una secuela de éste.

Silencio auscultatorio: existe en los casos de colección líquida o gaseosa de la cavidad pleural. Puede ser limitado a una zona o de todo un hemitórax. También puede existir en casos de tumores periféricos de pleura o pulmón y en casos de obstrucción total de un bronquio de primer orden con una atelectasia total.

Tórax en el trauma

Inspección y coloración
Cianosis: es uno de los primeros signos a observar, cuando es generalizada, denota trastorno respiratorio severo que puede estar en relación con la presencia de un cuerpo extraño en las vías aéreas superiores, lesión de tráquea, laringe o la presencia de un hemopericardio. Requiere de la actuación rápida para buscar permeabilidad de vías aéreas o tratar la lesión cardíaca; otras veces se limita a la cara y cuello que se ven de color morado y avanza hacia la parte superior del tórax, y las conjuntivas se observan enrojecidas con sufusiones hemorrágicas; se trata entonces de una asfixia traumática por compresión del tórax, que tiene mejor pronóstico.

Frecuencia respiratoria
Respiración superficial y dolorosa sobre todo en uno de los hemitórax: denota la posibilidad de fractura costal.

Respiración forzada, con contracción de los músculos del tórax y tiraje: se presenta en la obstrucción de las vías aéreas superiores por cuerpo extraño o lesiones de tráquea y laringe.

Aumento de la FR y superficial: puede estar en relación con la colección de líquido, aire o ambos en la cavidad pleural por un hemoneumotórax.
Ingurgitación venosa

Venas yugulares ingurgitadas: pueden corresponder a un taponamiento cardíaco por hemopericardio. Se acompaña de herida precordial y pulso periférico filiforme.
Hematomas o equimosis
Corresponden a contusiones, que deben ser muy bien examinadas, pues debajo pueden presentar todo tipo de lesiones, desde la fractura costal hasta un hemoneumotórax, provocado en muchas ocasiones por la propia fractura costal, uno de cuyos fragmentos hiere la cortical del pulmón (Fig. 2.11). Cuando la contusión se localiza en las partes bajas del tórax, se debe sospechar en el lado izquierdo la ruptura esplénica y en el lado derecho la ruptura hepática. En ambos lugares puede también acompañarse de ruptura renal.

Fig. 2.11. En el esquema se muestra un neumotórax
que se ha producido por lesión de la cortical del
pulmón, pasando el aire a la cavidad pleural, con
el consiguiente colapso pulmonar.

Respiración paradójica: en la zona de estas equimosis se puede observar a veces que un segmento de la pared torácica y en ocasiones en la región esternal, se deprime durante la inspiración y por el contrario se abomba durante la espiración. Por esto se llama respiración paradójica que obedece a fracturas múltiples de costillas en dos puntos de su longitud. Esto hace que se pierda la arquitectura de la pared. En el caso del esternón igualmente ocurre e involucran además varias costillas. Este es el cuadro conocido como tórax inestable o volet costal. En ocasiones es muy grave con gran insuficiencia respiratoria. En la figura 2.12 se muestra la forma de producción de la respiración paradójica, cuando se fracturan varias costillas en dos lugares de su longitud. En la inspiración el segmento afecto no acompaña al resto de la pared, permaneciendo en su lugar lo que da la sensación de que se deprime y en la espiración, se abomba.

Fig. 2.12. Respiración paradójica.

Heridas

Las heridas por arma blanca pueden ser punzantes o incisas y aunque a veces no son penetrantes, en todas hay que pensar que pueden determinar lesiones profundas del tipo del hemotórax, neumotórax o hemoneumotórax. En las situadas en las paredes lateral izquierda a nivel del 5to. ó 6to. espacio y en las que se sitúan sobre todo en la región precordial, se debe suponer la posibilidad de una lesión cardíaca; en las situadas en las partes bajas del tórax se debe pensar en la posibilidad de penetración en el abdomen y en las heridas por arma de fuego, salvo raras excepciones de trayectos tangenciales, todas son penetrantes con las características mencionadas para las de arma blanca.

Las heridas abiertas producidas con frecuencia por arma blanca, donde se puede ver dentro de la cavidad pleural y que se acompañan de un sonido peculiar, soplante, que se llama traumatopnea, producen un neumotórax abierto; entidad extremadamente grave si no se actúa a tiempo. De inmediato estas heridas deben taparse para evitar la comunicación libre de la cavidad pleural con la atmósfera y después se debe realizar una pleurotomía mínima. En la figura 2.13 se muestra un esquema de la producción de un neumotórax abierto, donde la herida de la pared es suficientemente grande, como para poner en libre contacto la atmósfera con la cavidad pleural con el consiguiente colapso pulmonar y bamboleo mediastínico.

Abombamiento del tórax, cuello y cara con la facies de muñeco chino Se debe a aire infiltrado debajo de la piel que provoca un enfisema subcutáneo, denota lesión de la cortical del pulmón y escape de aire hacia la cavidad pleural con paso a los tegumentos. Cuando este enfisema se localiza en la base del cuello, se puede sospechar en un enfisema mediastinal por lesión de tráquea o bronquio grueso.

Palpación

Dolor: existe en forma localizada e intenso en los focos de fractura, fundamentalmente de costillas lesionadas, donde se puede apreciar crepitación y pueden haber otros focos de fractura como la clavícula o columna vertebral.

Crepitación: se puede apreciar en forma nítida en los casos con enfisema subcutáneo; es una sensación que cuando se ha percibido, no se olvida nunca.
Expansión torácica: se encuentra muy diminuida en general en los casos de fracturas costales por el dolor y afecta a uno de los hemitórax en los casos de hemoneumotórax de envergadura.

Vibraciones vocales: de igual manera en la interposición de líquido y aire en la cavidad pleural por hemoneumotórax, se encuentran abolidas.

Percusión En los neumotórax, hay timpanismo y en los hemotórax matidez. En los hemoneumotórax, existe matidez en los planos inferiores y timpanismo por encima. En los casos de lesión de tráquea, puede encontrarse timpanismo en la percusión sobre el esternón debido a un neumomediastino. La percusión sobre el área cardíaca puede presentar matidez más intensa que lo normal y más extendida, que va a favor de un hemopericardio con posible taponamiento cardíaco.

Fig. 2.13. Esquema de la producción de un neumotórax abierto.

Auscultación Hay silencio auscultatorio tanto en el neumotórax como en el hemotórax, que son las lesiones más frecuentes.

Ruidos cardíacos apagados en el hemopericardio con taponamiento cardíaco. En estos casos ante la sospecha de hemopericardio se debe realizar un ECG donde aparece microvoltaje y rayos X de tórax donde se podrá apreciar la sombra cardíaca aumentada con imagen de copa invertida. De forma inmediata se debe vaciar la sangre del saco pericárdico y resolver la herida de corazón si lo requiere.

Ruidos peristálticos que pueden ser escuchados en el hemitórax izquierdo en casos de hernia diafragmática traumática. Es más difícil este tipo de lesión en el lado derecho, pues el hígado lo impide.

Tórax operado

Estos pacientes presentan tubos de drenaje conectados a sistemas irreversibles o sellos de agua. En otras ocasiones están conectados a sistemas de aspiración torácica como el de Overholt. Todos con la finalidad de mantener la expansión pulmonar y presión negativa pleural, así como extraer aire, secreciones y sangre. En la figura 2.14 se muestra un drenaje del tórax que puede determinar una aspiración en la cavidad pleural con presión negativa controlada. Es un drenaje de Overholt. Consta de un frasco colector que se comporta como un sello bajo de agua y otro frasco con un tubo de pequeño calibre, introducido bajo del agua unos 10 cm y en comunicación con la atmósfera. De acuerdo con la longitud de este tubo que se introduzca debajo del agua del recipiente, será la presión negativa dentro del tórax.

Fig. 2.14. Drenaje de tórax.

Inspección
Herida quirúrgica: puede ser normal y si se examina a los 3 ó 4 días puede presentar signos de inflamación local como color rosado a rojo y aumento de volumen, lo que apunta hacia una infección de la herida.
Cianosis: puede ser debida a una atelectasia masiva de un pulmón por obstrucción de un bronquio principal. En otras ocasiones se puede deber a un embolismo pulmonar de gruesa rama, en cuyo caso el paciente refiere la sensación de muerte inminente.

Frecuencia respiratoria: la respiración rápida y superficial es lo más frecuente y se puede ver en los dos casos anteriores. Si se observa al día siguiente o a losdos días, este signo puede denotar también la presencia de un hemotórax, en cuyo caso presenta también manifestaciones de anemia aguda. A los 5 ó 6 días, puede presentar este signo, debido a la colección de pus en la cavidad pleural, o sea un empiema, en cuyo caso se acompaña de signos de sepsis con temperatura alta, taquicardia, etcétera.

Drenajes: la inspección incluye la observación de los drenajes y sistema de aspiración. Se debe comprobar que los drenajes del tórax estén en su lugar sin haber sufrido dislocación sobre todo hacia afuera, donde pueden haber quedado sus fenestraciones fuera de la cavidad pleural donde permite la entrada del aire atmosférico con el colapso pulmonar de ese lado y un neumotórax. Se debe observar el frasco colector del drenaje, para ver si hay sangre y su cantidad, lo que permite una valoración de la pérdida. Por último se debe observar en el sello bajo de agua si hay burbujeo o no; si lo hay, se debe revisar todo el sistema de aspiración para comprobar que no existen defectos, para poder valorar su cantidad y precisar la magnitud de la fuga de aire a nivel del pulmón operado. Si no hay burbujeo y es en las primeras 24 h de la operación, puede estar obstruido el drenaje, en cuyo caso se debe tratar de permeabilizar, a veces comprimiéndolo en maniobra de ordeño. Si es después de las primeras 24 h, puede ser normal.

Palpación y percusión Es difícil en un tórax recién operado realizar estas maniobras por el dolor que presentan los pacientes, aunque quizás puedan verificarse las vibraciones vocales que estarán disminuidas en los casos mencionados de atelectasia masiva y colección interpleural. En la atelectasia la tráquea se encuentra desviada hacia el lado afecto, lo que se puede verificar al palpar la misma a nivel del cuello.

Auscultación Ausencia de murmullo vesicular: aparece en los mismos casos mencionados, que son las complicaciones más frecuentes del tórax operado. Es importante corroborar estos diagnósticos con rayos X de tórax, para proceder de inmediato. En el caso de atelectasias, a veces con el hecho de la movilización para realizar el examen físico, se desprenden los tapones mucosos que obstruyen el bronquio y se resuelve el problema, de lo contrario, obliga a una endoscopia de urgencia

Examen físico del abdomen

Conceptos generales.

Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar.

En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.

Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apéndice xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis.

Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10ª costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores. Se constituyen así las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.

Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicación en la cual se encontrarían las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuación.

División por cuadrantes:

• Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).
• Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).
• Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.
• Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.

División en nueve regiones:

• Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
• Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
• Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
• Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
• Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.
• Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
• Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
• Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
• Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares que son la continuación de los flancos y se extienden desde las 12^as costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilíacas. Los riñones son órganos ubicados en el retroperitoneo y su parte más superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. En el ángulo costovertebral, que se localiza entre el borde inferior de la 12ª costilla y las apófisis transversas de las vértebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente de los riñones.

Es posible que el paciente refiera dolores en el abdomen que se generan fuera de él. Por ejemplo, una neumonía basal puede doler en uno de los hipocondrios; un infarto agudo de la cara inferior del miocardio puede doler en el epigastrio; un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen. En otro sentido, un problema intraabdominal puede dar dolor en regiones distantes. Por ejemplo, un neumoperitoneo o un proceso anexial puede asociarse a dolor en un hombro.

Examen del abdomen.

Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.

No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequeña hernia crural puede ser la explicación de una obstrucción intestinal).

En tiempos fríos, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estén templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotárselas, o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos más tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados; al principio el examinador podría colocar su mano sobre la del paciente y comenzar a examinar de esta forma, y después de unos instantes pasar al examen directo.

Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.

Inspección.

Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. También puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución del vello, o si existe circulación colateral anormal.

Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vísceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parálisis diafragmática, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresión si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la presión negativa que se genera dentro del tórax (respiración paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente.

En ocasiones se ven unas estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen una coloración púrpura se asocian a un exceso de glucocorticoides (p.ej.: síndrome de Cushing).

En hemorragias peritoneales puede aparecer en la región periumbilical una coloración azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrágicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloración azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner).

En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristálticos de asas intestinales. Esto es más evidente cuando existe una obstrucción intestinal aguda que se asocia a distensión del intestino y aumento del peristaltismo.

El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.

La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular, sin vello hacia el obligo. Esta distribución se altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer asociados a cambios hormonales.

Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen más evidentes cuando la persona puja. Una eventración es la protrusión de tejidos intraabdominales a través de zonas débiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirúrgicas, pero contenidas por la piel. Originan las hernias incisionales. En una evisceración ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática.

A nivel de la línea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un abombamiento en relación a maniobras de Valsalva (aumento de la presión intraabdominal) por separación de los músculos rectos (diástasis de rectos) y no tiene mayor importancia. En otros casos, puede existir un pequeño defecto o solución de continuidad de los planos más profundos de la pared, en dónde se puede presentar una hernia de la línea alba (o línea blanca).

Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podrían hacer más notorias al solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa (p.ej.: levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse).

Algunas cicatrices quirúrgicas que se pueden encontrar son las siguientes:

·         de McBurney: es una incisión en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras musculares del músculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilíaca anterosuperior, que se usa en apendicectomías. Ocasionalmente, especialmente en apendicitis de difícil diagnóstico o complicadas con peritonitis, se usa una incisión paramediana derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo operatorio.

·         de Kocher: es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se usa para colecistectomías. Para esta operación también se usa una incisión paramediana derecha supraumbilical. Actualmente la mayoría de las colecistectomías se efectúan mediante laparoscopía y las incisiones que se encuentran son pequeñas (en reborde del ombligo y una o dos en cuadrante superior derecho).

·         Incisión mediana supraumbilical (usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior).

·         de Pfannenstiel: es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana en el sentido del pliegue suprapúbico, que se usa para efectuar cesáreas u operaciones ginecológicas como histerectomías. Antes era frecuente que se hiciera una incisión mediana infraumbulical.

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:

·         Porto-cava: se observa cuando está aumentada la circulación venosa por las venas periumbilicales, debido a una obstrucción de la vena porta, tal como ocurre en pacientes con cirrosis hepática avanzada. Las venas irradian desde ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. Da lugar a la llamada "cabeza de medusa".

·         Cava-cava: es una circulación venosa colateral que se ve cuando existe una obstrucción de la vena cava inferior; las venas se desarrollan en las regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente.

La dirección del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre del interior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido; si la vena permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todavía la comprime impide el flujo. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.

La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de volumen por un útero grávido es una situaciones bien conocida. La característica principal es el crecimiento desde el hipogastrio hacia arriba, con una convexidad superior. Algo parecido ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho. Con frecuencia, para detectar estos abultamientos es necesario fijarse bien, contar con una iluminación algo tangencial para que las curvaturas en la superficie del abdomen se dibujen mejor, y solicitar al paciente que respire profundo, de modo que al bajar el diafragma las vísceras protruyan.

Auscultación.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos normales para poder distinguir cuándo están aumentados y cuándo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos gástricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están aumentados en frecuencia e intensidad.

Cuando el estómago está distendido con líquido porque existe una obstrucción a nivel del píloro o un poco más abajo (síndrome pilórico), o porque se ingirió una gran cantidad de líquido en las horas anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar en la región epigástrica un bazuqueo gástrico que son ruidos de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido.

Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con líquido y aire; si al paciente se le sacude, se auscultan ruidos de sucusión, semejantes al bazuqueo gástrico. Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.

En un íleo mecánico, por obstrucción intestinal, los ruidos están aumentados junto con la mayor actividad peristáltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carácter cólico.

Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: aorta (en línea media, supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a cada lado), ilíacas (paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones inguinales). Pudieran escucharse mejor con la campana del estetoscopio. En todo enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los ángulos costovertebrales. El escuchar un soplo que ocurre durante la sístole solamente en la proyección de la aorta descendente, las ilíacas o las femorales, no implica necesariamente que exista una estenosis de la arteria; es más específico si el soplo se escucha en la sístole y la diástole.

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas.

Percusión.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).

Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.

Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente está decúbito supino, se delimita un área central de sonoridad normal, rodeada por una zona periférica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio. Como el líquido de la ascitis se desplaza con los cambios de posición, se percute también el abdomen poniendo al paciente primero en un decúbito semilateral y luego en el otro. El líquido se desplaza hacia el nivel más bajo. Con la percusión se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lápiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada decúbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es de más de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer un diagnóstico diferencial.

Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una piedra en una laguna quieta que genera ondas que migran hacia la periferia). Para evitar que las ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la línea media del abdomen. No es un signo confiable ya que tiene falsos positivos y falsos negativos.

Si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de sonoridad clara superior.

En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estómago. Esto se acentúa después de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensión del estómago.

En el examen del hígado, la percusión se utiliza para precisar el límite superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al hígado. Habitualmente se ubica en el 5º a 7º espacio intercostal. Debe recordarse que este nivel puede cambiar según el paciente esté en inspiración o en espiración. Para delimitar el borde inferior del hígado se utiliza predominantemente la palpación, aunque también se puede usar la percusión. En este caso, se comienza percutiendo más abajo del reborde costal y se va subiendo por la línea medioclavicular hasta encontrar el nivel de transición entre un ruido sonoro y uno mate. Si se ha efectuado una marca entre el límite superior e inferior del hígado, se tiene la proyección hepática que normalmente es de 6 cm a 12 cm. Valores mayores a 12 cm sugieren una hepatomegalia. Ocasionalmente no se encuentra la matidez hepática por la interposición de una asa del colon entre el hígado y la pared torácica o porque existe un neumoperitoneo (p.ej.: úlcera duodenal perforada). Al delimitar el borde inferior del hígado con la percusión, se facilita la palpación posterior. Con la inspiración profunda, el hígado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posición del hígado con la respiración deben ser considerados al estudiar la proyección hepática de modo de hacer la medición ya sea en inspiración o en espiración.

El bazo también se explora mediante la percusión. Se encuentra en una posición oblicua a nivel subcostal en el hemitórax izquierdo, por detrás de la línea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decúbito supino tratando de encontrar una pequeña área de matidez esplénica que puede estar entre la 6ª y la 10ª costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la línea axilar media. Si la matidez se extiende más allá de la línea axilar anterior, existiría esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la palpación del polo inferior del bazo.

Palpación.

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).

A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.

Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos abdominales: si es de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se vuelve más difícil de sentir.

Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovárico, útero miomatoso. También lo hace un útero grávido. En estos casos se palpa una masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una localización diferente según procedan del apéndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar, hígado, bazo, riñones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los atributos que se mencionaron más arriba.

Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que lo aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico. Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un sólo dedo.

Algunas afecciones tienden a doler con más frecuencia en sitios específicos. Una apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de una línea imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. Una colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho, lateral al borde del músculo recto abdominal. Una diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo.

Uno de los dolores más fuerte se deben a la irritación del peritoneo. En estos casos puede bastar una suave presión o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, también se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote (signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al retirar rápidamente del abdomen los dedos que examinan. Duele más al retirar la presión que al ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio de mayor dolor.

Palpación del hígado.

Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior del hígado mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca. Algunas personas prefieren hacer la misma maniobra pero con los dedos paralelos al reborde costal y otros tratan de engancharlo orientando la mano desde el tórax hacia el abdomen, y arqueando los dedos en el reborde costal. También puede rendir solicitar al paciente que sostenga la respiración después de una inspiración profunda. Otra maniobra que puede ayudar a tener un mejor rendimiento es colocar la mano izquierda bajo la parrilla costal en la parte más baja y presionar hacia arriba tratando de bascular el hígado. La alternativa sería colocar la mano empuñada entre la pared costal y la superficie de la cama formando una cuña. Por último, la información que se ha obtenido mediante la percusión del borde inferior del hígado puede orientar la palpación.

Los dedos deben partir en búsqueda del borde hepático alejados del reborde y al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hígado se deslice bajo ellos. La palpación se comienza en la línea medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o más allá si el lóbulo izquierdo está hipertrofiado. Esto permite identificar las características del borde del hígado y de su superficie, y la consistencia del tejido.

Es muy frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas características cambian. En la cirrosis hepática el borde es más cortante, la consistencia dura y la superficie podría encontrarse nodular. En un tumor hepático, se puede encontrar un nódulo duro, y es frecuente que se de en el contexto de un hígado cirrótico. Un hígado congestivo por insuficiencia hepática es de borde romo, puede ser algo sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hígado está algo crecido y puede ser sensible al palparlo. Ocasionalmente se palpa un lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca y que es una variante anatómica sin mayor importancia (lóbulo de Riedel).

Vesícula biliar.

Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde hepático, a la altura del borde lateral de músculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo de Murphy). Podría palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón vesicular). La impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una vesícula palpable (hidrops vesicular). La palpación de una vesícula que no duele en un paciente ictérico mayor de 50 años hace plantear el diagnóstico de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura en relación al borde hepático puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o del hígado.

Bazo.

Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el paciente en decúbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa que está aumentado de volumen en la mayoría de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca. Conviene no partir muy cerca del borde costal ya que un bazo grande podría escaparse. Algunas personas prefieren además apoyar la mano izquierda bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo más prominente.

Se debe identificar el tamaño y la consistencia del bazo. Cuando está crecido como respuesta a una infección (p.ej.: fiebre tifoídea, endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda. En procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En ocasiones alcanza un gran tamaño (p.ej.: leucemia mieloide crónica). Una causa frecuente de esplenomegalia es por hipertensión portal en el curso de una cirrosis hepática. Las hemólisis crónicas también dan esplenomegalia.

Otra posición usada para palpar el polo inferior del bazo es un decúbito lateral derecho, con las piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura abdominal. El examinador se coloca detrás del paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra (posición de Schuster).

Riñones.

Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte más posterior del abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que están más grandes y se logran palpar con más facilidad: hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal. Una ptosis renal también facilita lo mismo.

Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrás, ayuda a fundamentar que se trata de un riñón si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrás se transmite hacia adelante.

Para palpar el riñón derecho estando el paciente en decúbito supino y el examinador en el lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la región lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la derecha, sobre el flanco, lateral al borde del músculo recto abdominal. Se ejerce presión logrando un efecto de "sándwich". Una maniobra que puede aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y en ese momento el examinador trata de "atrapar" el riñón con sus manos, al descender; en la espiración libera la presión y el riñón se debiera "escapar".

Para palpar el riñón izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario colocar la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando con posibilidad de empujar hacia adelante, y con la mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es ubicándose el examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma parecida a lo que se hizo con el riñón derecho. En este caso, la mano derecha del examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el flanco.

Aorta.

Es posible palpar en personas de contextura delgada. Es frecuente sentir en la región del epigastrio un latido transmitido de la aorta. En mayores de 50 años es importante tener una mayor preocupación por evaluar su diámetro ya que con la edad es más frecuente encontrar dilataciones aneurismáticas. Para evaluar este aspecto se usan las dos manos puestas en el epigastrio a cada lado de la línea media, o ligeramente hacia la izquierda. El diámetro normal, sin contar con la contribución de la pared abdominal, no supera los 3 cm (promedio 2,5 cm). Si se sospecha un aneurisma, conviene evaluar al paciente con una ecotomografía.

Otros aspectos del examen abdominal.

En pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del témpano que se debe en gran medida a que algunas vísceras están como flotando en el líquido del peritoneo. Esto determina que al palpar el borde inferior del hígado o el bazo, y empujar dando como golpecitos suaves, se siente que los dedos chocan contra algo que flota en el líquido. Otro signo que ya se mencionó más arriba en la sección de la percusión, es el de la onda líquida (signo de la ola) que no es confiable.

Una técnica que se ha descrito para precisar el borde inferior del hígado consisten en colocar la membrana del estetoscopio sobre la zona hepática en la cara anterior de la parrilla costal y con un dedo de la otra mano se rasca ligeramente la superficie del abdomen mientras se ausculta. El rasquido se va acercando hacia la parrilla costal y al alcanzar el borde del hígado el sonido se intensifica.

La prueba del músculo psoas-ilíaco se usa en los casos en que existe la sospecha que una apendicitis. Se solicita al paciente que levante su pierna derecha estirada y el examinador le opone resistencia con una mano apoyada sobre el muslo. El signo sería positivo si desencadena dolor en el cuadrante inferior derecho.

Hernias de la región ínguino-crural.

Una hernia es la protrusión de tejidos (epiplón, asas intestinales, ovario, etc.) contenidos en un saco herniario (habitualmente formado por peritoneo), a través de un anillo u orificio. En la región ínguino-crural se manifiestan por hernias inguinales (indirecta y directa) y crurales (o femorales). Las hernias inguinales indirectas pasan por el orificio inguinal profundo (lateral a los vasos epigástricos inferiores), descienden por el canal inguinal y pueden atravesar el anillo inguinal externo; las hernias inguinales directas aparecen por la pared posterior del canal inguinal (medial a los vasos epigástricos inferiores). Las hernias crurales pasan por detrás del ligamento inguinal, medial a la vena femoral, siguiendo el curso del canal femoral. Las inguinales se ven por encima del ligamento inguinal y las crurales por debajo de él. Cuando una inguinal desciende hasta la cavidad escrotal constituye una hernia ínguino-escrotal.

Las hernias pueden ser congénitas o adquiridas. Los esfuerzos físicos y la necesidad de aumentar en forma repetida la presión intraabdominal, como ocurre en personas constipadas o en hombres con crecimiento de la próstata, favorece su aparición.

Habitualmente el paciente nota un abultamiento que sale especialmente al caminar o estar de pie. También al toser o pujar. Al acostarse, tiende a desaparecer (hernia reductible). En otras ocasiones no se logra reducir totalmente (hernias irreductibles). Esto puede ocurrir por adherencias que se han formado, porque es de gran tamaño y "ha perdido el derecho a domicilio" o porque está atascada o estrangulada. Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir pero no tiene compromiso de los vasos sanguíneos. Una hernia estrangulada tiene además compromiso vascular que puede determinar una necrosis de los elementos contenidos en el saco herniario. En este caso, que habitualmente se acompaña de mucho dolor, no se deben efectuar maniobras para reducir el contenido al abdomen por el riesgo de producir una peritonitis.

Las hernias inguinales indirectas son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino. Las inguinales directas se presentan en personas mayores. Las crurales, se ven especialmente en mujeres y tienen tendencia a atascarse con lo que pueden producir una obstrucción intestinal.

Se comienza examinando al paciente mientras está en decúbito dorsal. Si la hernia está afuera, es fácil de ver y palpar. De no ser así, se le solicita al paciente que tosa o efectúe una maniobra de Valsalva para hacerla más evidente. Otra alternativa es examinarlo de pie y que puje. En esta posición el rendimiento del examen es mejor. Al salir la hernia se aprecia un abultamiento y al aplicar presión con los dedos es posible reducirla nuevamente al interior del abdomen. Cuando esto ocurre, se siente el deslizamiento del contenido del saco herniario hacia el interior del abdomen y eventualmente se escucha el gorgoteo de asas intestinales. Esta sensación es categórica de la existencia de una hernia.

Otra maniobra que se puede efectuar en hernias inguinales es introducir un dedo hacia el canal inguinal a través del anillo inguinal externo, invaginando la piel del escroto. Este anillo normalmente no permite el paso del dedo, pero podría estar dilatado por la presión que ha ido ejerciendo la hernia, especialmente si es de un tamaño significativo. Cuando el paciente puja, el saco herniario choca con el dedo. No interesa tanto distinguir entre una hernia inguinal directa o indirecta ya que el cirujano tendrá la referencias anatómicas en forma más confiables al momento de operar.

Las hernias crurales deben buscarse en forma muy dirigida, especialmente frente a un cuadro sugerente de una obstrucción intestinal.

El diagnóstico diferencial se hace con adenopatías y abscesos.

Cuadro resumen de signos importantes en el abdomen.

	Inspección	Auscultación	Percusión	Palpación
Hígado			Buscar el límite superior e inferior	Buscar el borde inferior. La proyección hepática normal es de 9 cm a 12 cm
Bazo			El área de matidez esplénica normalmente no sobrepasa la línea axilar anterior	Tratar de palpar el polo inferior (si es de tamaño normal, habitualmente en adultos no se logra palpar). Intentar posición de Schuster.
Riñón derecho				Posible palpación del polo inferior
Riñón izquierdo				Normalmente no se palpa.
Útero grávido, gran quiste ovárico, globo vesical	Distensión del hemiabdomen inferior		Matidez de convexidad superior	Se palpa una masa de convexidad superior
Aorta	Latido en epigastrio	Podría haber un soplo sistólico		Se palpa un latido en el epigastrio. Intentar evaluar el diámetro de la aorta en personas mayores de 50 años.
Ascitis	Abdomen protuberante y eventualmente con los flancos abombados.		Sonoridad o timpánica en la región periumbilical; matidez en los flancos e hipogastrio. Matidez desplazable.	Signo de la ola. Signo del témpano.

	Inspección	Auscultación	Percusión	Palpación
Colecistitis aguda				Palpación de la vesícula distendida o de un plastrón. Signo de Murphy positivo.
Apendicitis aguda				Punto de McBurney positivo. Signo de psoas-ilíaco. Signo del rebote (Blumberg) si existe peritonitis.
Pielonefritis aguda			Puñopercusión positiva en fosa lumbar del lado comprometido